産後ケア 産後ケア
postpartum care
産後ケアご利用確定フォーム

・当フォームをご送信いただくことで予約確定とさせていただきます。
・このフォームはベルンの森からご連絡をしたゲスト専用であり、ご案内無しに入力をいただいた内容は無効です。

    ゲストご本人お名前フルネーム(必須)

    ゲストご本人生年月日(必須)

    何人目のお子様ですか?(必須)

    ご本人お食事アレルギーの有無(必須)

    ご本人お食事アレルギーの内容(必須)

    上のお子様がご一緒される場合、上のお子様のお食事アレルギーの有無(必須)

    上のお子様のお食事アレルギーの内容(必須)

    上のお子様(保育を利用しない場合)のチェックイン当日の昼食希望の有無(必須)
    ※お食事準備の都合上、キャンセルはできません

    日中保育(6,600円)、半日保育(3,300円)のご希望(必須)
    担当者よりご連絡をする場合がございます。

    保育のご利用人数を教えてください。(必須)

    確認のため保育スタッフより後日連絡をいたします。

    お子様のお名前、生年月日、性別を教えてください。(必須)
    お名前
    生年月日

    2人目のお子様のお名前、生年月日、性別を教えてください。(必須)
    お名前
    生年月日

    チェックイン当日に日中保育をご利用ですか。
    ※日中保育ご利用の場合は昼食とおやつが含まれます。そのため当日のキャンセルはできません。

    何名当日に日中保育をご利用ですか?

    ご希望の追加オプションはございますか(必須)

    ご希望の追加オプションと希望日をご入力ください。(チェックイン当日の食事追加はこのフォーム上でのみ可能です。キャンセルは不可のためご注意ください。)(必須)

    メールアドレス(必須)送信内容とご案内をメールで送ります。

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    ベルンの森クリニック

          〒194-0215
          東京都町田市小山ヶ丘4-3-1      

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    ※十分にご確認の上、
    掛け間違いにご注意ください